“Fatti non foste a viver come bruti ma per seguir virtute e canoscenza (XXVI canto dell’inferno dantesco).
“La scienza cerca di scoprire tutto quanto vi possa essere di vero, … e ogni verità ci risparmierà di essere sorpresi da un fatto percettivo futuro e ci fornirà i mezzi per prevederlo” Definizione di Charles Sanders Peirce in “filosofia della scienza”
La scienza, al contrario della ideologia, è democratica in quanto non propone soluzioni senza dimostrazioni e non prevede verità o conclusioni immutabili. La democrazia ha bisogno della scienza per un sapere condiviso e non imposto, fondamentale nelle società libere. Riflessione di Franco Cosmi e Rosario Brischetto nel libro “Imparare il metodo scientifico”.
Nel 1992 viene pubblicato su JAMA (Journal of American Medical Association) un articolo di un gruppo di ricercatori inglesi firmato collettivamente “Evidence-Based Medicine Working Group”. Da questo manifesto nasce a breve distanza la Cochrane Organization, un’associazione con lo scopo di raccogliere, valutare e diffondere le informazioni relative alla efficacia degli interventi sanitari.
Questo iniziativa nasceva dal fatto che le conoscenze fisiopatologiche del singolo medico, seppur sempre ragionate e su base scientifica, non potevano più essere sufficienti per garantire la migliore cura possibile. La quantità di dati e studi clinici elaborati in tutto il mondo erano praticamente inaccessibili al singolo medico nella sua quotidianità.
La EBM dunque, sfruttando la rivoluzione informatica, vuole mettere al centro della clinica le testimonianze fornite da tutte le sperimentazioni scientifiche disponibili di determinate pratiche mediche, rendendole facilmente accessibili a chiunque in tutto il mondo.
[Evidence deriva dal latino evidentia che deriva a sua volta dal verbo e-videre ovvero vedere qualcosa in modo immediato. In inglese evidence significa anche testimonianza.]
La EBM vuole orientare la clinica verso l’imparzialità oggettiva del dato contro la presunzione del parere individuale.
La EBM consiste nell’uso cosciente giudizioso ed esplicito della migliore evidenza disponibile nel prendere decisioni circa la cura dei singoli pazienti. Praticare EBM significa integrare la conoscenza clinica individuale con la migliore evidenza clinica esterna derivante da ricerche sistematiche. “EBM: how to practice e teach EBM”, Sackett 1998
Dalla EBM derivano le famose linee guida diagnostiche terapeutiche che offrono una sintesi di straordinario valore pratico per il clinico, continuamente aggiornate dalle società scientifiche di riferimento.
La EBM è il nuovo dogma della medicina?
Scrive Giorgio Bordin nel libro “Metodologia clinica: “questo spostamento di asse dalla clinica alla zona della ricerca è rischiosa se non si tiene a mente che la realtà è più complessa… Può però diventare davvero deleterio quando (la EBM) detta anche il percorso conoscitivo, ponendosi come l’unica sorgente di certezza, con il risultato che ciò che rimane al di fuori non esiste più. È una riduzione della ragionevolezza, un razionalismo esasperato, un cattivo modo di intendere anche la conoscenza scientifica.
Scrive Claudio Rugarli nel libro: l’evidenza non è calata dal cielo, ma è una risposta a domande che sono un a priori rispetto alle osservazioni, ne consegue che di fronte alla sterminata varietà dell’osservabile o dello sperimentabile l’evidenza è raccolta solo relativamente a ciò che qualcuno ha deciso di osservare o sperimentare. Perciò possono esserci importanti settori della realtà medica per i quali manca qualsiasi evidenza solo perché a nessuno è passato per la testa di porsi le domande rilevanti.
Per esempio la scheda tecnica di un farmaco riporta le indicazioni cliniche per cui quel farmaco è stato approvato (basato ovviamente sugli studi presenti in letteratura), ogni deviazione da questa indicazione, anche se ragionevolmente accettabile costituisce un utilizzo off label con tutto quello che ne consegue in termini di responsabilità professionale e anche in termini di accessibilità alle cure (i farmaci se prescritti off-label sono a completo carico del paziente).
Linee guida flessibili possono essere dannose per il paziente poiché lasciano poco spazio ai clinici per sartorializzare il trattamento alle circostanze personali dei pazienti e all’anamnesi. Ciò che è il meglio per i pazienti in generale come raccomandato nelle linee guida può essere inappropriato per l’individuo; raccomandazioni globali piuttosto che un menù di raccomandazioni tese a decisioni mediche condivise, ignorano le preferenze dei pazienti. Clinical Guidelines: potential benefits limitations and harm of clinical guidelines, Woolf Grol Hutchinson Eccles Grimshaw, 1999.
Di fronte al dilagare della cronicità e al moltiplicarsi del numero di pazienti anziani con quadri clinici complessi di politologia e in polifarmacoterapia, le linee guida trovano spesso difficoltà nella loro applicazione finanche a presentare soluzioni non percorribili per il contesto clinico (spesso anche semplicemente per la sola età del paziente).
Seppur fondamentale pilastro della metodologia clinica la EBM può presentare il pericolo di ridurre la complessità della realtà alla semplicità di poche leggi universali. A partire per esempio dagli elementi che compongono uno studio che devono essere chiaramente definiti univoci per poter fornire elaborazioni statistiche valide ed ecco che i vari passaggi della visita medica dall’anamnesi, ai riscontri obiettivi e anche quelli di laboratorio devono essere codificati e semplificati e addirittura dicotomizzati (si o no, presente o non presente) ai fini di poter rendere realizzabile lo studio statistico.
Scrive Giorgio Bordin nel suo libro “Metodologia clinica” che, anche se non era nei nobili intenti dei suoi fondatori, la EBM ha portato a un riduzionismo metodologico
Ad oggi, soprattutto per i giovani medici, sembra che non ci sia più la consapevolezza del valore degli elementi qualitativi, specialmente quelli dipendenti dalle abilità individuali per cui il lavoro del medico sembra essersi trasformato in in applicazione si un mero algoritmo burocratico anche e soprattutto nella attività clinica che sembra essere semplicemente un “applicare le linee guida”. Contemporaneamente la giurisprudenza contribuisce a cristallizzare questa percezione attraverso sentenze che condannano in base al mancato rispetto delle linee guida e a questo si aggiunge anche l’adozione da parte degli enti governative (Asl, regioni e governo) delle linee guida come strumento di contenimento della spesa pubblica, ovvero multare il medico che prescrive qualcosa of label, al di fuori delle linee guida.
Via della Magnetite 